MS’de Kök Hücre Tedavileri ve Yeni Gelişmeler
Multipl Skleroz bağışıklık sistemi tabanlı, daha sık gençlik dönemlerinde ortaya çıkan ve beynin beyaz cevherini etkileyen bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır. Skleroz kural olmamakla birlikte 20 ile 40’lı yaşları tutma meyilinde bir hastalıktır ve genelde alevlenme ve düzelmelerle seyreder. Bazı MS hastaları ise başlangıçtan itibaren adım adım ilerler buna primer progresif MS denir.
Multipl Skleroz görme kaybı, çift görme, denge bozukluğu, kollarda ya da bacaklarda uyuşma, konuşma bozuklukları, baş dönmesi, kollarda ve bacaklarda güç kaybı, idrar yapmada sorunlar, cinsel sorunlar gibi yakınmalardan bir ya da birkaçıyla başlar.
Hastalık başlangıcındaki belirtiler ve sıklıkları:
Bir yada daha fazla ekstremitede güçsüzlük %35, Optik nörit %20, Parestezi %20, Diplopi %10, Vertigo %5, Mesane problemleri %5, diğer %5 şeklindedir.
MS klinik seyrine göre dört gruba ayrılır.
Ataklarla seyreden grubunda ara dönemde hasta tamamen normale dönebilir sonra tekrar ataklar olur. Sekonder progresif MS tipinde önceleri ataklar ve ataksız dönemlerle giderken sonraki dönemlerde hastalık giderek kalıcı olur, özürlülük çıkarır, atak sayıları azalır. Progresif relapsing tipinde sürekli bir ilerleme mevcuttur. Primer Progresif tipinde hızlı ya da yavaş seyirli olabilir fakat başlangıçtan itibaren sürekli hastalık aktivitesinde bir ilerleme söz konusudur.
MS tanısı klinik olarak konulan ve kendisine özel laboratuvar bulguları olmayan bir hastalıktır. MS tanısında altın standart test beyin MR’dır. MS diğer hastalıkları taklit edebilme yeteneği olan bir hastalık olduğu için bazen beyin omurilik sıvısı incelenmesi ve ileri tetkikler tanı için gerekli olur.
Akut ataklar sırasında tedavide genelde damardan(intravenöz) kortizon(metilprednizolon) kullanılır. Bu tür ilaçların bilinen bazı yan etkilerini burda özetlemek istedim. Başta immün sistemi baskıladıkları için enfeksiyonlara karşı duyarlılığı arttırırlar.
Yine diyabet(şeker), osteoporoz(kemik erimesi) gibi metabolik hastalıkları tetikleyebilirler. Bunun yanında kalp damar hastalığı ve ritim bozukluğu durumlarında çok rahat uygulanamazlar. Kilo artışı, akne, erkek tipi kıllanma gibi cushing sendromu denilen hastalığın semptomlarını çıkarabilirler.
Ağızda tat bozukluğu, adet düzensizlikleri, duygu durum bozuklukları yapabilir. Yine mide rahatsızlıkları, dispepsi sebebi olabilir.
Atak tedavisinde kullanılan diğer bir ilaç aslında bir Adrenokortikotropik hormon sentetiği olan Tetracosactidedir. Bunlarında kortizon gibi yan etkileri vardır. Hipertansiyon, ödem, kilo alımı gibi etkileri ortaya çıkarabilir.
Yine ataklar sırasında plazmaferez denilen bir teknikte kişinin kanındaki plazma temizlenmeye çalışılır ve bazen de IVIG denilen immuno globlin desteği verilir.
Şimdi MS’in olağan tedavisinde kullanılan ilaçlara bir göz atalım: İnterferon (IFN β) beta bağışıklık sistemini olumlu yönde etkileyerek(immün-modulatuvar) atak sıklık, sayı ve şiddetini ve plak oluşumunu azaltır. Diğer bir ilaç Glatiramer asetattır.
Bu da yine immün-modulatuvar özellikleri yanında sinir sistemini koruyucu etkileriyle(nöroprotektif) bilinen bir ilaçtır. Bu da interferon beta gibi atak sıklık, sayı ve plak oluşumunu azaltıcı etkiye sahiptir. Bu grup ilaçların hastalar tarafından uyumu kolay olmadığı gibi etkileri de kişisel değişiklikler gösterir.
Grip benzeri yan etkiler, cilt reaksiyonları ortaya çıkarabilir vev gebelik ve emzirme dönemlerinde kullanılamaması bir dezavantajıdır.
Özellikle interferonlar uygulandığı dönemde karaciğer fonksiyon testlerini bozabileceğinden belli aralıklarla bu testlere bakılması gerekir.
Bu klasik ilaçların yanında MS tedavisinde son zamanlarda monoklonal antikor tedavilerde kullanılmaya başlanmıştır. Bunlardan Natalizumab: son bir yıl içerisinde klasik tedavilere cevap vermeyen hastalarda uygulanır.
Avrupa ve Amerika Birleşik Devletlerinde klasik immunmodülatör tedavilere cevapsız veya çok aktif ataklı multipl skleroz tedavisinde monoterapi olarak onaylanmıştır. Ülkemizde ise Aralık 2009 itibarı ile halen Sağlık Bakanlığı’ndan özel izin alınarak uygulanabilmektedir.
Mitoksantron
Antrasiklin grubu immunsupresif ajanlardan biri olan mitoksantron 1980 yılından bu yana MS tedavisinde denenmektedir ve baz.ı ülkelerde sekonder progresif ve hızlı seyirli MS olgularında kullanım onayı almıştır alopesi, hemorajik sistit, miyokardit, pulmoner fibrozis, infertilite ve sekonder maligniteler yan etkli olarak çıkarabilir.
Metotreksat Bir dihidrofolat redüktaz inhibitörü olan metotreksat başlangıçta romatoid artrit hastalığı gibi diğer otoimmün hastalıklarda kullanılırken 1996 yılında MS olgularında 7.5 mg haftalık oral doz şeklinde denenmiştir
Yeni tedavi denemeleri MS tedavisinde henüz onay almamış olan, ancak Faz II ve Faz III çalışmaları devam eden pek çok ilaç mevcuttur.. Monoklonal antikorlar dan Alemtuzumab (anti-CD 52) Rituximab ve ocrelizumab (anti-CD 20) Daclizumab (anti-CD 25) Cladribine ,Fingolimod ,Teruflunamid gibi ialçlar buna örnektir.
MS’i ortadan kaldıran bir ilaç tedavisi bulunmamakla birlikte hastalığın ilerlemesini durduran ya da yavaşlatan birtakım ilaçlar vardır.
MS VE KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ :
Multipl skleroz ,aksonal kayıp ile karakterize sürekli ilerleyici ve sakatlığa sebep olabilen bir hastalıktır. Halihazırda mevcut olan tedaviler ilerlemeyi yavaşlatmakta, ancak tamamen tedavi edememektedir.
Ayrıca, bu tedaviler majör Santral Sinir Sistemi ve Kardiyovasküler yan etkilerle ilişkilidir ve bu tedavilerin uzun süreli kullanımı hayatı tehdit eden hastalıklara neden olabilir. Son zamanlardaki araştırmalar, hücresel tedavilerin Santral Sinir Sistemi onarımı için bir potansiyel taşıdığını ve yaralanma sonucu ortaya çıkan inflamatuar hasara karşı koruma sağlayabildiğini göstermiştir.
Özellikle İnsan embriyonik kök hücre nakli, umut verici hücre terapilerinden biridir; bu hücreler remiyelinasyonda önemli bir rol oynar ve aksonların demillenmesini önlemede yardımcı olurlar.
Kök hücre uygulamaları klasik yöntemlerle tedavi edilemeyen bazı hastalıklar için umut verici olmuştur.Multipl Skleroz da bunlardan biridir.
Mevcut tedaviler temel olarak MS’nin altta yatan immünolojik etiyolojisini hedefler tedavilerin çoğu ya immünomodülatör veya immünsüpresif olan ve nükslerin sıklığını ve yoğunluğunu azaltmayı amaçlayan ilaçlardan oluşur.
Bu tedaviler, atak sıklığını önlemede kuşkusuz oldukça etkilidir, ancak akson hasarı kaybını, hastalığın ilerleyişini ve geri dönüşümsüz sakatlığı telafi edemez.*
Kök hücre terapisi rejenerasyon tıbbında etkili bir tedavidir ve mevcut tedavilerin sınırlamalarının üstesinden gelmek için yeni bir yaklaşımdır. Kök hücre tedavisi artık tüm dünyada MS tedavisinde kullanılabilir.
Otolog hematopoetik kök hücre tedavisi
Otolog hematopoietik kök hücre tedavisinin takip ettiği yüksek doz immünosüpresyon, son yıllarda ilk basamak tedaviye dirençli MS hastaları için tedavi olarak araştırılmıştır. Tedavi, “yüksek dozda immünosüpresyonun otoreaktif T ve B hücrelerini elimine edebileceği, dolayısıyla yeni ve toleranslı bir bağışıklık sisteminin kurulmasına izin verebileceği” mantığına dayanmaktadır. **
Hastanın bağışıklık sistemini sıfırlamak ve MS’in bazı belirtilerini tersine çevirmek için hasat edilmiş kök hücreleri kullanır.
Mezenkimal kök hücreler immünomodülatör etkileri arasında T hücre proliferasyonunun baskılanması, regülatör T hücrelerinin indüklenmesi, dendritik hücre olgunlaşması ve fonksiyonu, B-hücresi proliferasyonunun baskılanması ve terminal farklılaşması ve doğal öldürücü hücre fonksiyonunun inhibisyonu yer alır.
Nöral Kök Hücreler Remiyelinasyon, demiyelinize aksonların yeni miyelin kılıflarıyla yeniden yatırıldığı rejeneratif bir süreçtir. Erişkin beynindeki NSC’ler, bağlama özgü bir şekilde oligodendrositleri ayırt eder ve MS hastalarının remiyelinasyonuna dahil olurlar.
İndüklenmiş pluripotent kök hücreler
Bu hücreler, MS’de demiyelinizan lezyonlarda aksonal ve müteakip retrograd nöronal dejenerasyonun önlenmesi için gerekli olan oligodendrosit öncü hücrelerine ayrılabilir.Henüz klinik ve preklinik çalışmalar devam etmektedir.
İnsan embiryonik kök hücreler ‘ler, MS’in tedavisinde yetişkin kemik iliğinden elde edilen kök hücrelerden daha önemli sonuçlar vermiştir.
Wang ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada, sekiz sıra yetişkin kemik iliği kök hücrelerini dört sıra hESC’ye karşılaştırdıkları, kemik iliği ile ilişkili tüm kök hücrelerin, otoimmüniteyi uyaran, sitokin olarak adlandırılan bir protein molekülünün yüksek düzeylerini ifade ettiğini gösterdi. ***
Kök hücre terapisi şüphesiz tıp tarihinin olağanüstü başarılarından biridir. Bu teknoloji, laboratuvar hücresi biyolojisinde devrim yarattı ve ilaçların keşfi ve geliştirilmesi için çok gelişmiş hücre kültürü modelleri ve hastalığın genetik temelinin temel çalışmalarını sağlayacaktır.
Eşsiz özellikleri ile insan embiryonik kök hücre tedavisi, diğer hücresel tedavilerin başarısız olduğu MS gibi karmaşık nörolojik hastalıkları tedavi etmek için ümit verici sonuçlar göstermiştir.
Tedavi edilemez ve ömür boyu bir sakatlık olarak kabul edilen MS insan embriyonik kök hücre tedavisi ile tedavi edilebilir.****
* ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5813951/
**Arruda LC, de Azevedo JT, de Oliveira GL ve diğ. Otolog hematopoietik kök hücre transplantasyonundan sonra multipl skleroz hastalarında olumlu uzun dönem klinik sonuçların immünolojik korelasyonları. Clin Immunol. 2016; 169 : 47-57. [ PubMed ]
**Fassas A, Kazis A. Ağır multipl skleroz için yüksek doz immünosüpresyon ve otolog hematopoetik kök hücre kurtarma. J Hematother Kök Hücre Arş. 2003; 12 (6): 701-711. [ PubMed ]
***Wang X, Kimbrel EA, Ijichi K ve diğ. İnsan ESC’den türetilmiş MSC’ler, bir multipl skleroz EAE modelinin tedavisinde kemik iliği MSC’lerini geride bırakmıştır. Kök Hücre Raporları.
****ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5813951/
21.06.2018
DR .Ayhan Bekmez
STJ.moleküler genetik uz.Yeşim Bigin
